CSDL Bài trích Báo - Tạp chí
chủ đề: Lâm sàng
1 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của sarcôm tạo xương với dấu ấn SATB2 / Ngô Quốc Đạt, Diệp Thế Hoà, Lý Thanh Thiện, Dương Thanh Tú, Vũ Tuấn Dũng // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD1 .- Tr. 465 - 472 .- 610
Khảo sát mối liên quan giữa biểu hiện SATB2 với đặc điểm tuổi, giới, hình ảnh học Xquang và mô bệnh học của sarcôm tạo xương. đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm 115 trường hợp được chẩn đoán sarcôm tạo xương theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2020 về u phần mềm và xương tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2022. Kết quả: Dấu ấn SATB2 biểu hiện độc lập với hầu hết các đặc điểm về lâm sàng như tuổi, giới, hình ảnh học cũng như đặc điểm về mô bệnh học như phân nhóm mô học, chất dạng xương, thành phần sụn, phân bào hay hoại tử. Nghiên cứu ghi nhận các trường hợp nguyên bào sợi có biểu hiện SATB2 yếu hơn và đặc điểm chất dạng xương sẽ liên quan với mức độ biểu hiện SATB2 mạnh hơn. Kết luận: Dấu ấn SATB2 thể hiện vai trò trong biệt hoá chất dạng xương và kém biểu hiện hơn ở phân nhóm mô học nguyên bào sợi. Cần thêm các nghiên cứu đánh giá về mức độ biểu hiện SATB2 với ngưỡng cắt phù hợp.
2 Đánh giá biểu hiện của thụ thể androgen trên bệnh ung thư vú bộ ba âm tính bằng phương pháp hóa mô miễn dịch / Vũ Huyền Trang, Trần Long Huy, Âu Nguyệt Diệu, Trương Kim Phượng, Nguyễn Hoài Thu // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD2 .- Tr. 404 - 410 .- 610
Ung thư vú bộ ba âm tính cho thấy kết cục xấu hơn so với các phân nhóm ung thư vú khác, chủ yếu là do lựa chọn điều trị còn hạn chế. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã đề xuất sử dụng liệu pháp nhắm đích thụ thể androgen (AR) trên nhóm bệnh nhân này. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá biểu hiện AR của bệnh nhân ung thư vú bộ ba âm tính và mối tương quan của nó với các đặc điểm lâm sàng bệnh học sử dụng các điểm cắt ≥ 1% và ≥ 10%. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 72 bệnh nhân ung thư vú bộ ba âm tính đã được đánh giá biểu hiện AR (AR441) bằng phương pháp hóa mô miễn dịch và sắp xếp dãy mô với điểm cắt ≥ 1% và ≥ 10% bắt màu nhân tế bào bướu. Mối tương quan giữa biểu hiện AR với các đặc điểm lâm sàng bệnh học bao gồm tuổi, kích thước bướu, loại mô học, độ mô học, di căn hạch, xâm nhiễm mạch máu - mạch bạch huyết và tế bào lymphô thâm nhiễm bướu được phân tích. Kết quả: Biểu hiện AR dương tính được quan sát thấy ở 23 (31,9%) và 19 (26,4%) trong số 72 trường hợp với điểm cắt ≥ 1% và ≥ 10% tương ứng. Mối quan hệ giữa tình trạng AR và độ mô học tại điểm cắt ≥ 1% có ý nghĩa thống kê (p = 0,031), ung thư vú bộ ba âm tính dương tính với AR thường có độ mô học thấp hơn, độ 1-2; nhưng không có tương quan nào được quan sát thấy tại điểm cắt ≥ 10%. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện AR với các đặc điểm lâm sàng bệnh học khác ở cả hai điểm cắt này. Kết luận: Nghiên cứu thí điểm này chứng minh rằng một số lượng lớn bệnh nhân ung thư vú bộ ba âm tính biểu hiện AR với cả điểm cắt ≥ 1% và ≥ 10%. Thụ thể AR có thể có vai trò tiềm năng như một chỉ dấu tiên lượng và điều trị trong ung thư vú bộ ba âm tính, với các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành. Nghiên cứu này có thể có lợi cho các nghiên cứu trong tương lai về liệu pháp nhắm đích thụ thể AR trong ung thư vú bộ ba âm tính.
3 Polyp cholesterol túi mật ung thư hóa - báo cáo ca bệnh hiếm gặp / Đặng Đức Thịnh, Trần Ngọc Minh, Ân Thị Thùy Ngân // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD2 .- Tr. 304 - 310 .- 610
Polyp cholesterol được coi là tổn thương dạng polyp của tình trạng dư thừa cholesterol, đặc trưng bởi sự tích tụ các đại thực bào bọt ăn lipid trong mô đệm niêm mạc túi mật. Theo y văn, đây là polyp thường gặp nhất của túi mật, không có tính chất u và là tổn thương lành tính. Trong báo cáo này chúng tôi ghi nhận một trường hợp hiếm gặp ung thư hóa của polyp cholesterol túi mật. Người bệnh nữ, 71 tuổi, tiền sử đái tháo đường điều trị thường xuyên, đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, có biểu hiện đau bụng âm ỉ hạ sườn phải trong nhiều tháng. Siêu âm ổ bụng phát hiện phía đáy túi mật có đám tổ chức đồng âm với nhu mô gan kích thước 26x14 mm cần phân biệt giữa bùn mật hoặc u. Kết quả cộng hưởng từ cho đó là sỏi bùn túi mật. Người bệnh tiếp theo được mổ cắt túi mật nội soi. Trên đại thể, túi mật nhận được có tổn thương polyp dạng súp lơ, chiếm diện tích khoảng 30x20 mm, chỗ dày nhất khoảng 10 mm, màu vàng xám, mật độ mềm. Hình ảnh vi thể tương ứng là một polyp cholesterol giàu đại thực bào bọt kèm phản ứng viêm mạn tính hoạt động. Tuy nhiên, nhiều vùng biểu mô phủ và tuyến của polyp có hình ảnh biến đổi loạn sản độ thấp xen lẫn loạn sản độ cao tương đương ung thư biểu mô tại chỗ. Không thấy hình ảnh xâm nhập. Ngoài ra, niêm mạc túi mật lân cận cũng có phản ứng viêm mạn tính hoạt động kèm rải rác các ổ dị sản ruột, loạn sản độ cao. Chẩn đoán mô bệnh học được đưa ra là polyp cholesterol túi mật có loạn sản biểu mô đường mật độ cao tương đương ung thư biểu mô đường mật tại chỗ.
4 Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị gãy xương bệnh lý của xương dài do di căn xương / Phạm Thanh Nhã, Lê Văn Thọ, Ngô Viết Nhuận // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD1 .- Tr. 474 - 480 .- 610
Di căn xương là nguyên nhân phổ biến nhất trong những tổn thương hủy xương ở người trên 40 tuổi. Các sự cố liên quan xương do di căn gây tăng đau đáng kể, mất chức năng và kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu mô tả các trường hợp gãy xương bệnh lý của xương dài do di căn xương được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ 9/2023 đến 9/2024. Kết quả: 20 trường hợp được bao gồm trong nghiên cứu, trong đó có 16 trường hợp ở xương đùi, 2 trường hợp ở xương cánh tay và 2 trường hợp ở xương chày. Các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bằng đóng đinh nội tủy có hoặc không kèm theo tăng cường xi măng, kết hợp xương nẹp vít có hoặc không kèm theo tăng cường xi măng và thay khớp bán phần có xi măng. Kết luận: Phẫu thuật giúp giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư di căn xương. Phương pháp cắt bướu và kết hợp xương tăng cường xi măng hoặc thay khớp nên là phương pháp được chọn để tránh thất bại dụng cụ trong điều trị gãy bệnh lý vùng đầu gần xương đùi do di căn.
5 Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình / Lê Văn Thọ // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD1 .- Tr. 449 - 466 .- 610
Ung thư xương là loại ung thư có độ ác cao, thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Vị trí thường gặp ở vùng gần gối - xa khuỷu. Bệnh thường tiến triển nhanh và cho di căn sớm. Trước kỷ nguyên hóa trị, đoạn chi được lựa chọn hàng đầu, tuy nhiên dự hậu vẫn rất xấu, đa số thường chết trong vòng 1 năm. Sự phát triển của đa hóa trị liệu trong hơn 30 năm qua đã cải thiện dự hậu rất nhiều, tỉ lệ sống 5 năm đã gia tăng đáng kể, từ 30% lên đến 75%, và phẫu thuật bảo tồn chi luôn là sự lựa chọn hàng đầu trong việc điều trị loại bướu này. Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM (BVCTCHTPHCM), chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư xương từ 25 năm qua, với kết quả đạt được rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn chi đã được báo cáo, cũng như một số luận án tiến sĩ, thạc sĩ, chuyên khoa 2 đã được bảo vệ thành công. Trong nội dung bài viết này, chúng tôi chủ yếu trình bày tổng hợp về các phương pháp tái tạo khuyết hổng sau khi cắt bướu, đã được thực hiện tại BVCTCHTPHCM, cũng như bàn luận về các ưu khuyết điểm của từng phương pháp.
6 Bệnh nang ấu trùng sán dải heo ở tủy sống : báo cáo một trường hợp hiếm gặp và hồi cứu y văn / Hoàng Hạnh Dung, Lê Ngọc Diệu Thảo, Nguyễn Thị Mỹ Xuân An, Phạm Quang Thông, Lê Hồ Ngọc Trâm, Hoàng Văn Thịnh // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD2 .- Tr. 560 - 566 .- 610
Bệnh nang ấu trùng sán dải heo ở hệ thần kinh trung ương là bệnh lý truyền nhiễm phổ biến gây ra bởi sự kí sinh của nang ấu trùng thuộc loài Taenia solium ở não, não thất, tủy sống và khoang dưới nhện. Tuy nhiên, thực thể này khi tồn tại ở vị trí tủy sống - ống sống lại là bệnh cảnh hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 5% các trường hợp bệnh nang ấu trùng ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh thường được chẩn đoán nhầm với các bệnh lý viêm tủy, bệnh lý u ác tính trên lâm sàng và hình ảnh học. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau vùng thắt lưng và yếu hai chi dưới. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tổn thương nằm ở vị trí tủy thắt lưng – cùng từ L2 đến S3, có tín hiệu cao không đồng nhất, giới hạn rõ, xâm lấn xương đốt sống và xương cùng. Mẫu sinh thiết khối tổn thương cho thấy nhiều ổ viêm mạn tính dạng viêm hạt cùng với sự hiện diện của các cấu trúc dạng nang hướng đến nang ấu trùng sán dải heo, giúp xác định chẩn đoán bệnh nang ấu trùng ở tủy sống.
7 U hắc tố thần kinh ngoại bì phôi ở trẻ nhũ nhi : báo cáo một trường hợp hiếm gặp và hồi cứu y văn / Hoàng Hạnh Dung, Lê Ngọc Diệu Thảo, Nguyễn Thị Mỹ Xuân An, Phạm Quang Thông, Lê Hồ Ngọc Trâm, Hoàng Văn Thịnh // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD1 .- Tr. 552 - 559 .- 610
U hắc tố thần kinh ngoại bì phôi ở trẻ nhũ nhi là một thực thể hiếm gặp, có nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh, xảy ra chủ yếu trong một năm đầu đời, đặc biệt là giai đoạn từ 3 đến 6 tháng tuổi. Hầu hết u xảy ra ở xương vùng sọ và mặt, phổ biến nhất là xương hàm trên. Chính vì tốc độ phát triển nhanh của u, kèm theo khả năng xâm lấn, biến dạng cấu trúc xung quanh đòi hỏi việc phát hiện và chẩn đoán kịp thời, nhằm đưa ra hướng điều trị chính xác và thích hợp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhi nam, 5 tháng tuổi, nhập viện vì khối sưng má phải, vùng xương hàm trên. Bệnh nhi được phẫu thuật bóc trọn u và gửi bệnh phẩm thực hiện xét nghiệm mô bệnh học thường quy. Trên vi thể, mô u hiện diện hai dân số tế bào, bao gồm tế bào giống nguyên bào thần kinh có kích thước nhỏ và tế bào biểu mô sản xuất hắc tố, kích thước lớn hơn. Các tế bào này sắp xếp thành dạng dây, dạng bè hoặc dạng đám, xâm nhập vào mô đệm với mạng lưới mạch máu dày đặc và giàu thành phần sợicollagen. Các tế bào biểu mô chứa hắc tố này bao quanh các tế bào giống nguyên bào thần kinh, tạo thành cấu trúc dạng đám và dạng ống tuyến. Hình ảnh mô bệnh học phối hợp với kết quả hoá mô miễn dịch giúp xác định chẩn đoán u hắc tố thần kinh ngoại bì phôi.
8 Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của hóa mô miễn dịch với C3d và C4d trong bệnh bóng nước dạng pemphigus / Lưu Nguyễn Anh Thư, Trần Hương Giang // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD2 .- Tr. 433 - 439 .- 610
Xác định giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương- PPV, gíá trị tiên đoán âm-NPV) của hóa mô miễn dịch với bổ thể C3d và C4d so với miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu với 162 ca bóng nước được chẩn đoán xác định bằng kết hợp lâm sàng – mô bệnh học- miễn dịch huỳnh quang so sánh với hóa mô miễn dịch C3d và C4d, thực hiện tại Bộ môn Mô phôi - Giải phẫu bệnh Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ ngày 01/09/2019 đến 01/05/2024. Kết quả: Nghiên cứu có 61 ca bóng nước trong thượng bì (chiếm 37,7%) và 101 ca bóng nước dưới thượng bì (chiếm 62,3%). Vị trí của C3d: 27 ca âm tính (16,7%); 26 ca dương tính ở trần bóng nước (6%); 65 ca dương tính ở sàn bóng nước (40,1%) và 44 ca dạng lưới (27,2%). Vị trí của C4d: 87 ca âm tính (53,7%); 35 ca dương tính ở sàn bóng nước (21,6%); 24 ca dương tính ở trần bóng nước (14,8%) và 16 ca dạng lưới (9,9%). C3d có độ nhạy 95,4%, độ đặc hiệu 30,67%; PPV 61,48%, NPV 85,19%, độ chính xác 65,43%. C4d có độ nhạy 65,5%, độ đặc hiệu 76%; PPV 76%, NPV 65,5%, độ chính xác 68,46%. Giá trị chẩn đoán khi kết hợp C3d và C4d trong BP: độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 83,3%, PPV 81,4%, NPV 65,9%. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy khi kết hợp cả hai dấu ấn thì độ đặc hiệu và PPV đạt gần 82%; trong khi đó độ nhạy và NPV khoảng 63%. Hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán ban đầu và là công cụ bổ sung quan trọng khi không thể thực hiện miễn dịch huỳnh quang hoặc kết quả không rõ ràng. Cụ thể, khi lâm sàng và mô bệnh học phù hợp, kế đến là C3d và C4d đều dương tính dạng đường thì chẩn đoán là BP (dương giả thấp 18%); khi C3d hoặc C4d âm tính thì cần thực hiện miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Đặc biệt, việc thực hiện C3d và C4d có ý nghĩa quan trọng trong nhiều trường hợp không thể nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc không thể sinh thiết lại bóng nước; ngoài ra khi nghi ngờ kết quả miễn dịch huỳnh quang bị dương giả thì có thể kết hợp thêm C3d và C4d.
9 Giá trị của chỉ số tiên lượng giảm nhẹ trong dự đoán thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư điều trị chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An / Nguyễn Văn Vinh, Nguyễn Văn Công, Tô Thị Linh, Vi Anh Tuấn // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số CD2 .- Tr. 638 - 648 .- 610
Mô tả một số đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư điều trị chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An và đánh giá giá trị của chỉ số tiên lượng giảm nhẹ (PPI) trong dự đoán thời gian sống thêm ở nhóm đối tượng nghiên cứu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang theo dõi tiến cứu trên 136 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư điều trị chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần từ tháng 1/2024 đến tháng 6/2024 tại Khoa Điều trị Giảm nhẹ - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An. Công cụ sử dụng là chỉ số tiên lượng giảm nhẹ PPI. Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 63,7 (25 - 95), tỉ lệ nam/nữ: 3,12/1. Ung thư phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 30,1%. Phần lớn bệnh nhân mắc ung thư giai đoạn 4 (79,4%). 77,9% bệnh nhân đã tử vong. Trung vị thời gian sống thêm ở nhóm PPI ≤ 4 là 92 ngày, nhóm 4 < PPI ≤ 6 là 50 ngày và nhóm PPI > 6 là 21 ngày. 55,8% và 86,5% bệnh nhân có chỉ số PPI > 6 tử vong trong 3 tuần và 6 tuần. Tương ứng ở nhóm PPI ≤ 4 là 24,1% và 37,9%. PPI > 6 tiên lượng thời gian sống thêm dưới 3 tuần với giá trị tiên lượng dương tính (PPV) là 69% và giá trị tiên lượng âm tính (NPV) là 64% với độ nhạy 56%, độ đặc hiệu 76%. PPI > 4 tiên lượng khả năng sống sót dưới 6 tuần với PPV là 74% và NPV là 62% với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 53%. PPI < 5,5 dự đoán tốt nhất về khả năng sống sót sau 6 tuần với độ nhạy 75,0% và độ đặc hiệu 76,3% với AUC = 0,759. PPI ≥ 6,25 dự đoán tốt nhất về khả năng tử vong trong 3 tuần với độ nhạy 69,0% và độ đặc hiệu 64,1% với AUC = 0,667. Kết luận: Chỉ số tiên lượng giảm nhẹ (PPI) có giá trị trong việc dự đoán thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư được điều trị chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần và có thể được sử dụng để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc tư vấn chăm sóc giảm nhẹ.
10 Đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị tấn công bệnh bạch cầu cấp ở trẻ nhũ nhi tại bệnh viện Truyền máu Huyết học / Mai Hoàng Việt Linh, Cai Thị Thu Ngân, Võ Thị Thanh Trúc, Đặng Quốc Nhi, Phù Chí Dũng, Huỳnh Nghĩ // Y học Việt Nam (Điện tử) .- 2025 .- Số DB2 .- Tr. 659-699 .- 610
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả, biến chứng điều trị trong giai đoạn tấn công bệnh bạch cầu cấp nhũ nhi tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học (BV TMHH). Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu - mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhi ≤12 tháng tuổi mới được chẩn đoán Bạch cầu cấp tại BV TMHH từ năm 2015 đến 2023. Kết quả: Bạch cầu cấp dòng lympho B (BCCDL – B) chiếm tỷ lệ 76,74%, không ghi nhận trường hợp nào bạch cầu cấp dòng lympho T (BCCDL – T) . Đặc điểm lâm sàng chủ yếu tại thời điểm chẩn đoán là thiếu máu, sốt, lách to. Có n=13 ca (39,39%) mang đột biến KMT2A trong nghiên cứu, t(4;11)(q21;q23) tạo tổ hợp gen KMT2A – AFF1 chủ yếu gặp ở nhóm BCCDL – B, t(9;11)(p22;q23) và t(10;11)(p12;q23) tạo 2 tổ hợp gen tương ứng là KMT2A – MLLT3 và KMT2A – MLLT10 chủ yếu gặp ở nhóm bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT). Ở nhóm BCCDT, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR) sau tấn công là 60%, lui bệnh một phần (PR) là 20%, trong đó 1 trường hợp (TH) mang đột biến t(10;11); tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 37,5%; EFS sau 2 năm là 50%. Ở nhóm BCCDL – B, phác đồ điều trị đặc hiệu FRALLE 2000 B (B) có hiệu quả rõ rệt so với nhóm điều trị giảm nhẹ Vincristin và Corticoid (VC), với CR cao (100% so với 70%, p = 0,03), tỷ lệ tái phát sau 2 năm thấp hơn (43% so với 78,1%, p = 0,161) và EFS 2 năm tốt hơn (51% so với 15%, p = 0,022). Đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD) dương sau tấn công là yếu tố tiên lượng xấu ảnh hưởng đến kết cục (p = 0,019). Biến chứng nhiễm trùng và tăng men gan gặp ở tất cả các phác đồ điều trị. Giảm Fibrinogen và sốc phản vệ do L – Asparginase là 2 biến chứng cần phải lưu ý khi sử dụng phác đồ (B). Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh BCC ở lứa tuổi nhũ nhi có kết quả tiên lượng xấu, dù đã được sử dụng phác đồ hóa trị liệu mạnh, đạt tỷ lệ CR cao sau tấn công, nhưng đa số đều tái phát sớm sau đó. Cần phải có chiến lược quản lý và điều trị tích cực hơn trên nhóm đối tượng này.